Minggu, 13 Desember 2009

INFERTILITAS

DEFINISI

American Fertility Society (AFC)

Ketidak mampuan pasturi untuk menghasilkan kehamilan setelah 1 tahun kawin dengan hubungan teratur dan tanpa alat kontrasepsi


WHO

Ketidak mampuan pasturi untuk menghasilkan kehamilan setelah 2 tahun kawin dengan hubungan teratur dan tanpa alat kontrasepsi


Peluang Keberhasilan

85 - 90 % wanita akan hamil selama 1 thn masa perkawinannya

10 - 15 % menjadi infertil


Klasifikasi

Infertilitas :

Primer : belum pernah hamil

Sekunder : sdh pernah hamil



Syarat untuk terjadi kehamilan :

Testis menghasilkan sperma

Ovarium menghasilkan ovum

Tuba fallopii paten

Endometrium/uterus mampu menunjang/mempertahankan kehamilan

Lendir serviks normal


PENYEBAB INFERTIL :


1. Faktor pria :

- 25-30% kasus infertilitas

- Kelainan : - Infeksi

- Kel. Kongenital

- Ggn Hormonal

- Autoimun

- Varikokel


2. Faktor ovulasi :

- Anovulasi : + 15- 20%

- E/ : - Kel. Genetik

- Hiperprolaktinemia

- Hipo/Hiper tiroid

- Faktor stress

- Berat badan

- Peny. Ovarium Polikistik


3. Faktor serviks (mulut rahim)

+ 2 - 5 %

Fungsi serviks

Filter : Bakteri dan Spermatozoa yang kurang baik

Reservoir : spermatozoa hidup + 2 hari

E/kelainan fungsi serviks :

Kel anatomi : posisi retroversi, serviks panjang

Infeksi kronis : Gangguan produksi lendir serviks

Kel. Imunologi : antibodi anti sperma


4. Faktor tuba

+ 25-40 %

Fungsi tuba : menangkap ovum

- Transportasi : Sperma, hasil fertilisasi dan zygote

E/Kelainan fungsi tuba :

Infeksi : Salpingitis dan hidrosalping þ mukosa dan silia tuba

Perlengketan peritubal dan periovarium þ ovum pick up

Endometriosis

Kel. kongenital


5. Faktor uterus

+ 5 - 10 %

Fungsi uterus :

~ Transportasi sperma

~ Implantasi dan nidas

~ Pemeliharaan hasil kehamilan

E/Infertilitas :

~ Kel. Anatomi :

- Kel. Kongenital

- Adesi intrauteri

- Mioma uteri

- Kerusakan endometrium

~ Polip endometrium

~ Hiperplasia endometrium


6. Faktor peritoneum / endometrium

Endometriosis : + 15 - 25 wanita infertilitas

Infertilitas yang tidak diketahui penyebab : + 70 - 80 % endometriosis

Patogenesis

Endometriosis

Ringan & sedang  belum jelas

Berat  perlengketan dan distorsi anatomik

Gangguan proses maturasi folikel

Ovum pick up

Transportasi hasil konsepsi

Efek toksik dari cairan peritoneum


7. Faktor Idiopatik

+ 10 - 15 % tidak diketahui E/

Infertilitas idiopatik/Unexplained infertility

Jika semua pemeriksaan standart infertilitas normal


PEMERIKSAAN

Anamnesis
Pem. Fisis/ginekologis
Analisis sperma
Deteksi ovulasi
Uji paska sanggama
HSG
Laparoskopi


ANAMNESIS

Umur pasturi

Lama perkawinan, lama usaha untuk hamil, perkawinan keberapa, apakah perkawinan sebelumnya menghasilkan anak

Riw. siklus haid dan umur menarke

Riw. Kehamilan atau persalinan yang lalu, alat kontrasepsi,penyakit yang diderita, riw pembedahan

Kenaikan & penurunan BB

Aktifitas & latihan fisik yang berlebihan

Stress emosional

Apakah ada hirsutisme & galaktorea

Pem. Fisis / Ginekologi

Hirsutisme dan jerawat

Pembesaran kel. Tiroid

Galaktorea

Inspeksi lendir serviks : kualitas mukus


Pemeriksaan bimanual :

Tumor uterus / adneksa


Pemeriksaan penunjang

1. Analisis Sperma :

Jumlah > 20 juta/ml

Morfologi > 40 %

Mortil > 60 %

2. Deteksi ovulasi :

Anamnesis siklus menstruasi

90 % siklus mens teratur :siklus ovulatoar

Pem. Suhu badan basal : meningkat 0,6 - 1oC setelah ovulasi (Bifasik)

Uji benang lendir serviks dan uji pakis

Sesaat sebelum ovulasi : lendir serviks encer,

daya membenang lebih panjang, pembentukan gambaran daun pakis

Estradiol meningkat


Deteksi ovulasi (lanjutan)

BIOPSI ENDOMETRIUM

HORMONAL

FSH, LH, E2, PROGESTERON, PROLAKTIN


Biopsi endometrium

Beberapa hari menjelang haid

Endometrium fase sekresi : siklus ovulatoar

Endometrium fase proliferasi/gbran

Hiperplasia : siklus Anovulatoar

Efek progesteron


Hormonal

Hormon yang mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan

folikel :

* FSH serum : 10 - 60 mIU/ml

* LH serum : 15 - 60 mIU/ml

* Estradiol : 200 - 600 pg/ml

* Progesteron : 5 - 20 mg/ml

* Prolaktin : 2 - 20 mg/ml


USG transvaginal

* Secara serial : adanya ovulasi dan perkiraan saat ovulasi

* Ovulasi : ukuran folikel 18 - 24 m

ø FOLIKEL DOMINAN 18-24 mm



2. Uji paska sanggama (UPS)

Syarat :

Pem. Lendir serviks + 6 - 10 jam paska sanggama

Waktu sanggama sekitar ovulasi


3. Ultrasonografi (USG)

Untuk menilai :

Uterus : bentuk, ukuran, kelainan

Adneksa : ovarium dan tuba


4. Histerosalpingografi (HSG)

Menilai

Faktor tuba : lumen, mukosa, oklusi, perlengketan

Faktor uterus : kelainan kongenital (Hipoplasia, septum, bikornus, Duplex), mioma, polip, adhesi intrauterin (sindroma asherman)

Dilakukan pada fase proliferasi : 3 hari setelah haid bersih dan sebelum perkiraan

ovulasi

Keterbatasan : tidak bisa menilai

Kel. Dinding tuba : kaku, sklerotik

Fimbria : Fimosis fimbria

Perlengketan genitalia Int.

Endometriosis

Kista ovarium

Patensi tuba dapat dinilai :

HSG

Hidrotubasi (Cairan)

Pertubasi (gas CO2)

5. Laparoskopi

Gbran visualisasi genitalia interna scr menyulurh

Menilai faktor :

Peritoneum/endometriosis

Perlengketan genitalia Int

Tuba : patensi, dinding, fimbria

Uterus : mioma

Ovulasi : Stigma pada ovarium dan korpus luteum

Keterbatasan

Tidak bisa menilai : Kelainan kavum uteri dan lumen tuba

Bersifat invasif dan operatif



PENANGANAN

Medika mentosa

Tindakan operasi rekonstruksi

Rekayasa teknologi reproduksi


MEDIKA MENTOSA

Obat stimulasi ovarium (Induksi ovulasi)

Klomifen sitrat

¨ Meningkatkan pelepasan gonadotropin FSH & LH

¨ Diberikan pd hari ke-3 siklus haid

¨ 1 x 50mg selama 5 hari

¨ Ovulasi 5 - 10 hari setelah obat terakhir

¨ Dosis bisa ditingkatkan þ 150 - 200 mg/hari

¨ 3 - 4 siklus obat tdk ovulasi  hCG 5000 - 10.000 IU

Epimestrol

Memicu pelepasan FSH dan LH

Hari ke 5 - 14 siklus haid

5 - 10 mg/hari

Bromokriptin

Menghambat sintesis & sekresi prolaktin

Indikasi : Kdr prolaktin tinggi (> 20 mg/ml) dan Galaktore

Dosis sesuai kadar prolaktin :

Oligomenore 1,25 mg/hari

Ggn haid berat : 2 x 2,5 mg/hari

Gonadotropin

HMG (Human Menopausal Gonadotropine)

FSH & LH : 75 IU atau 150 IU

Untuk memicu pertumbuhan folikel

Dosis awal 75 - 150 IU/hari selama 5 hari dinilai hari ke 5 siklus haid

hCG

5000 IU atau 10.000 IU

Untuk memicu ovulasi

Diameter folikel 17 - 18 mm dgn USG transvaginal

Mahal, sangat beresiko :

Perlu persyaratan khusus

Hanya diberikan pada rekayasa teknologi reproduksi

Catatan :

Untuk pria diterapi => FSH

Testosteron

2. Terapi hormonal pd endometriosis

Supresif ovarium shg terjadi atrofi kel. Endometriosis

Danazol :

Menekan sekresi FSH & LH

Dosis 200 - 800 mg/hari, dosis dibagi 2x pemberian

Progesteron

Desidualisasi endometrium þ Atrofi jar. Endometritik

Medroksi progesteron asetat 30 - 50 mg/hari

GnRH agonis

Menekan sekresi FSH & LH

Dosis 3,75 mg/IM/bulan

Tidak boleh > 6 bulan : penurunan densitas tulang


TINDAKAN OPERASI REKONSTRUKSI

Koreksi : - Kel. Uterus

- Kel. Tuba : tuba plasti

Miomektomi

Kistektomi

Salpingolisis

Laparoskopi operatif + Terapi hormonal þ kasus endometriosis + infertilitas

Catatan :

Tindakan operatif pada pria :

Rekanalisasi

Operasi Varikokel


REKAYASA TEKNOLOGI REPRODUKSI

Metode lain tidak berhasil

Inseminasi Intra Uterin (IIU)

Paling sederhana

Sperma yg telah dipreparasi diinseminasi kedalam kavum uteri saat ovulasi

Syarat : tdk ada hambatan mekanik : kebuntuan tuba & Fc. Peritoneum/endometriosis

Indikasi þ Infertilitas oleh karena faktor :

Serviks

Gangguan ovulasi

Endometriosis ringan &

Infertilitas Idiopatik

Angka kehamilan 7 - 24 % siklus

Fertilisasi Invitro (FIV)

Fertilisasi diluar tubuh dgn suasana mendekati alamiah

Pilihan terakhir

Syarat :

Uterus & endometrium normal

Ovarium mampu menghasilkan sel telur

Mortilitas sperma min. 50.000/ml

Angka kehamilan : 30 - 35 %

Catatan :

Untuk pria ICSI